República Dominicana acaba de aprobar uno de los cambios más importantes de los últimos años dentro del Seguro Familiar de Salud: 13 medicamentos utilizados para tratar enfermedades graves y de elevado costo pasarán a tener cobertura del 100 %, sin copagos ni cuotas moderadoras.
La medida abarca tratamientos relacionados con cáncer de mama y pulmón, cáncer infantil, enfermedades autoinmunes y reumatológicas, acromegalia y atrofia muscular espinal. Sin embargo, existe una aclaración fundamental para los pacientes: la aprobación no significa que todos los medicamentos puedan reclamarse inmediatamente; el nuevo fondo dispone de un período de implementación de hasta un año.
Un nuevo fondo cubrirá tratamientos que pueden costar miles de pesos
El Consejo Nacional de Seguridad Social aprobó mediante la Resolución 645-16 la creación del Fondo de Medicamentos de Alto Costo, conocido como FOMAC, destinado a financiar completamente 13 medicamentos vinculados inicialmente con 16 enfermedades catastróficas.
Los medicamentos financiados directamente mediante este mecanismo tendrán cobertura del 100 %, sin copago ni cuota moderadora para el afiliado al Seguro Familiar de Salud. El objetivo es reducir el gasto que deben asumir las familias cuando enfrentan enfermedades cuyo tratamiento farmacológico puede resultar económicamente difícil de sostener.
¿Cuáles son los 13 medicamentos?
La lista inicial incluye Ribociclib y Palbociclib para determinados casos de cáncer de mama avanzado o metastásico, así como Pembrolizumab para indicaciones específicas de cáncer de mama triple negativo, cáncer de pulmón de células no pequeñas y determinados pacientes pediátricos con linfoma de Hodgkin.
También se incorporan Adalimumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab, Tocilizumab y Ustekinumab para diferentes enfermedades inmunomediadas, entre ellas artritis reumatoide, artritis psoriásica, psoriasis en placa, enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa.
Completan la cobertura Blinatumomab y PEG-Asparaginasa para leucemia linfoblástica aguda; Octreótide para determinados pacientes adultos con acromegalia, y Risdiplam para personas con atrofia muscular espinal de tipos 1, 2 y 3.
También habrá nuevas prestaciones para cáncer infantil
El FOMAC no se limitará exclusivamente a medicamentos. La resolución incorpora nuevas prestaciones destinadas a pacientes pediátricos con cáncer, incluyendo determinadas pruebas diagnósticas especializadas, estudios PET-CT, tamizajes, biopsias y evaluaciones necesarias durante el tratamiento y seguimiento.
El modelo contempla además compras conjuntas y economías de escala. La Dirección de Acceso a Medicamentos de Alto Costo del Ministerio de Salud Pública tendrá responsabilidades dentro del proceso de adquisición y gestión, buscando obtener mejores condiciones de compra y garantizar mayor continuidad terapéutica.
No significa que mañana podrás ir a buscar el medicamento
Esta es probablemente la aclaración más importante. SISALRIL informó que la entrada en operación del FOMAC está contemplada en un plazo máximo de un año contado desde su aprobación formal por el CNSS.
Durante ese período deben completarse procesos de capitalización, organización operativa, compras, coordinación con las ARS y puesta en funcionamiento de los mecanismos que permitirán entregar los tratamientos.
Por tanto, un paciente que utilice alguno de estos medicamentos no debe suspender tratamientos actuales ni asumir que su cobertura cambiará inmediatamente. Debe continuar coordinando su atención con su médico, ARS y los programas correspondientes hasta que se publiquen los mecanismos definitivos de acceso.
¿Qué cambia para los afiliados y sus familias?
La decisión puede reducir significativamente el gasto de bolsillo de pacientes que necesitan terapias extremadamente costosas. También busca disminuir listas de espera y garantizar mayor continuidad de los tratamientos.
Para financiar el nuevo esquema, el CNSS aprobó un incremento de RD$50.64 en el costo mensual per cápita del Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo. De ese monto, RD$48.46 irán directamente al FOMAC y RD$2.18 a las ARS para prestaciones complementarias y administración bajo supervisión.
La Tesorería de la Seguridad Social también informó que los dependientes adicionales —como padres, suegros e hijos mayores de 21 años incorporados al SFS— quedarán comprendidos dentro de la ampliación de prestaciones conforme a las condiciones establecidas por la resolución.
El siguiente paso importante será conocer la fecha exacta en que comenzará la entrega efectiva de cada tratamiento y los procedimientos que deberán seguir médicos, pacientes y ARS para solicitar la cobertura.
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